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Virus dell’epatite A nei molluschi bivalvi in Campania

di Maurizio Della Rotonda*


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Dallo scorso mese di febbraio i veterinari delle AASSLL che effettuano controlli sugli alimenti di origine animale, ed in particolare nel settore della produzione primaria dei molluschi bivalvi, sono impegnati con le problematiche determinate dall’isolamento di genoma del virus dell’epatite A in campioni prelevati in diverse zone del litorale campano, utilizzate e classificate per la produzione di molluschi. La criticità, che ha interessato una vasta area della provincia di Napoli nella quale è alta la concentrazione di impianti di mitilicoltura, ha procurato pesanti ripercussioni economiche e sociali sull’intero settore produttivo di entità ancora non quantificabili.
Il virus dell’epatite A (HAV) è di origine antropica, essendone l’uomo l’unica specie recettiva, e tramite le feci può raggiungere gli scarichi fognari, arrivare in mare e contaminare le produzioni ittiche, in particolare i molluschi bivalvi i quali, in quanto filtratori, sono in grado di trattenere e concentrare le particelle virali. Particolarmente preoccupante per le produzioni ittiche è la capacità del virus di albergare a lungo nell’epatopancreas del mollusco, stabilendo con esso un forte e persistente legame. Studi scientifici dimostrano la persistenza dei virus nei molluschi, in condizioni ottimali di depurazione, per periodi variabili da 1 a 3 mesi, tempi difficilmente compatibili con i tradizionali processi produttivi. E’ utile premettere che i processi di depurazione utilizzati negli stabilimenti riescono a ridurre la carica batterica nei molluschi, ma non ad eliminare i virus, per cui tali trattamenti sono sicuramente inadeguati.
E’ doveroso tenere conto che la normativa nazionale e comunitaria non prescrive il monitoraggio dei virus nelle zone di produzione dei molluschi né le misure da adottare nei casi di positività, rendendo ancora più complessa la gestione del problema.
E’ noto che i molluschi contaminati sono frequentemente responsabili della trasmissione della patologia all’uomo, tuttavia bisogna ricordare che la più recente epidemia da HAV in Italia è stata causata nell’anno 2013/2014 da partite di frutti di bosco congelati contaminati. Tutti gli alimenti consumati crudi e/o poco cotti che in qualche modo possono essere contaminati da acque di scarico sono potenzialmente causa di malattia alimentare.
Non va inoltre sottovalutata la possibilità di contagio interumano.
Il periodo di incubazione della malattia è di 15/30 giorni e nella sua forma classica esordisce con febbricola, anoressia, astenia, malessere generale seguito in circa 7 giorni da ittero, che abitualmente coincide con la scomparsa della febbre. Il decorso della malattia, generalmente favorevole, è di 4 – 6 settimane.
Il virus dell’epatite A è notevolmente resistente in ambiente acquatico ed alle tradizionali modalità di cottura dei molluschi, restando ancora infettante se trattato per 15 minuti a 85°C oppure per 1 minuto a 100°C. Quindi, tenendo conto che i molluschi aprono le valve già a 65°C, la cottura al vapore, utilizzata per la classica “impepata di cozze”, deve essere prolungata per alcuni minuti per poter inattivare il virus. Molluschi consumati crudi e/o poco cotti possono pertanto causare infezione nell’uomo, ed è bene ricordare che per l’infettività sono sufficienti poche particelle virali.
Il fenomeno ha avuto inizio con l’isolamento di genoma virale (con l’esame PCR Real Time) da parte dell’Istituto Zooprofilattico del Mezzogiorno (IZSM) su campioni di mitili prelevati presso una pescheria dai Servizi Veterinari dell’ASL Napoli 2 Nord, nell’ambito di un’indagine epidemiologica conseguente a casi clinici di epatite A. L’anamnesi faceva ipotizzare, tra gli alimenti sospetti della contaminazione, i molluschi commercializzati presso la pescheria sulla quale sono state indirizzate le indagini. L’isolamento del genoma dei virus ha ricondotto gli accertamenti, ripercorrendo la tracciabilità del prodotto, al centro di spedizione presso il quale il prodotto era stato confezionato ed all’impianto di mitilicoltura di origine nel Comune di Bacoli. Ulteriori campioni di molluschi sono stati prelevati sia nello stabilimento che nello specchio d’acqua, ed hanno confermato la presenza dei virus.epatite_a
Nel corso degli accertamenti è stato isolato anche il norovirus, potenzialmente responsabile di gastroenteriti acute dal decorso breve, ampiamente diffuso nell’ambiente marino, come è stato evidenziato anche dal piano di monitoraggio straordinario disposto dalla Regione su partite di molluschi di provenienza extraregionale.
Acquisito l’esito degli esami, l’ASL ha interessato della problematica l’Unità Operativa Dirigenziale Prevenzione e Sanità Pubblica Veterinaria dell’Assessorato Regionale alla Sanità, ed ha attivato il sistema di allerta, attraverso il quale viene diffusa la notizia sul territorio nazionale per consentire il ritiro dal mercato delle partite ritenute a rischio. Contestualmente è stata disposta la chiusura della zona di produzione risultata contaminata.
Il Ministero della Salute, informato della non conformità attraverso il sistema di allarme, imponeva a tutte le Regioni l’adozione di provvedimenti restrittivi sui mitili provenienti dal centro di spedizione, in quanto ritenuti a rischio per epatite A e norovirus.
Per identificare la causa della contaminazione, la Regione ha chiesto alle Autorità che hanno competenza sulla gestione e monitoraggio degli scarichi (Comuni ed ARPAC) di effettuare accertamenti ambientali sia su scarichi censiti e monitorati che su eventuali scarichi abusivi.
Per impedire la raccolta e contrastare la commercializzazione dei molluschi dall’area contaminata, l’informazione è stata prontamente diffusa anche alla Capitaneria di Porto, strutturata per i controlli in mare, ed ai Carabinieri NAS.
Per comprendere l’estensione del fenomeno, la Regione ha subito disposto controlli su tutte le aree utilizzate per la produzione di molluschi nel Comune di Bacoli e nel Comune di Pozzuoli, confinante con lo specchio d’acqua risultato contaminato.
Le indagini analitiche disposte sugli specchi d’acqua non sono state confortanti. Il virus dell’epatite A è stato isolato da quasi tutti i campioni, confermando il sospetto che la contaminazione fosse estesa ben oltre l’area individuata nel corso dell’indagine epidemiologica. Naturalmente le restrizioni sulla raccolta dei molluschi sono state estese a tutti gli specchi d’acqua risultati contaminati, con immediate ripercussioni sull’economia locale, fortemente legata in quell’area alle produzioni ittiche.
L’estensione del fenomeno, la crisi del settore e la preoccupazione per la salute pubblica hanno richiamato l’attenzione dei media, che hanno cominciato a descriverne i contorni informando i consumatori sul rischio epatite A.
Considerato che né la normativa comunitaria, né quella nazionale disciplinano le azioni che devono essere adottate nei casi di contaminazione degli alimenti con agenti virali, e tenuto conto che in via precauzionale sono state disposte restrizioni con divieto di raccolta di molluschi dalle aree coinvolte, la Regione ha chiesto il supporto dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), presso il quale opera il il Laboratorio Nazionale di Riferimento per il controllo delle contaminazioni virali dei molluschi bivalvi, per definire e condividere i criteri di gestione del rischio.
E’ stato poi deciso di proseguire l’indagine su tutti gli specchi d’acqua classificati in Campania, in modo da avere un quadro completo ed esauriente sullo stato microbiologico dei molluschi prodotti in regione.
Il Dipartimento Regionale della Salute e delle Risorse Naturali, al quale afferiscono le tre Direzioni Generali che governano la Sanità, l’Ambiente e lo Sviluppo delle Attività Produttive, tutte interessate dal fenomeno, ciascuna per le proprie competenze, è stato parte attiva nel coordinamento delle misure adottate, identificando l’U.O.D. Prevenzione e Sanità Pubblica Veterinaria come riferimento primario per l’interfaccia con Enti esterni e con gli operatori del settore.
Il Dipartimento in questa fase è stato decisivo nell’accelerare le procedure messe in atto dalla suddetta U.O.D. per attivare il Centro di Riferimento Regionale per la Sicurezza Alimentare del Pescato (CRiSSaP), istituito con delibera di Giunta Regionale n. 98/2015, il cui funzionamento è subordinato alla stipula del protocollo d’intesa tra Regione, Università di Napoli Federico II, Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Mezzogiorno, ARPAC e le AASSLL Salerno e Napoli 2 Nord, formalizzata proprio nei giorni dell’emergenza epatite A.
Il Centro di Riferimento Regionale opera nell’ambito del Polo Integrato (istituito con delibera di Giunta Regionale n. 867/2010) compiendo prestazioni sanitarie di elevata complessità, non realizzabili con le sole risorse del Sistema Sanitario Regionale, e la sua attivazione, proprio in questi giorni, costituisce uno strumento importante per la gestione del fenomeno.
Con il supporto della Direzione Generale Regionale Tutela della Salute sono state acquisite informazioni sui casi clinici di epatite A, dati che incrociati con quelli derivanti dai controlli sui molluschi e con quelli relativi ai controlli ambientali, sono stati indispensabili per disegnare un preciso quadro della situazione.
L’Istituto Superiore di Sanità già nelle prime fasi ha manifestato il proprio interesse e disponibilità nel supportare la Regione nella gestione della criticità, ed ha messo in campo tutte le professionalità capaci di dare il proprio contributo: igienisti della Sezione Alimenti, epidemiologi umani ed epidemiologi veterinari, medici per le valutazioni di carattere clinico ed esperti per le problematiche di natura ambientale. Per una maggiore tempestività nelle azioni da adottare, ancora prima della formalizzazione della collaborazione, si sono tenuti i primi incontri con i Servizi Veterinari regionali presso la sede dell’ISS a Roma per le valutazioni dei dati disponibili.
Intanto gli aggiornamenti sull’esito delle analisi effettuate presso l’IZSM su campioni di molluschi prelevati dai Servizi Veterinari delle AASSLL fornivano un quadro piuttosto allarmante, con un estensione della contaminazione dal litorale antistante il Comune di Giugliano a quello del Comune di Napoli. Unica positività rilevata a sud di quest’ultimo è nel Comune di Torre del Greco, in località Cavaliere – Bassano. Dall’inizio del monitoraggio 15 specchi d’acqua sono risultati positivi almeno una volta per HAV.
Risultava quindi pesantemente interessata la zona flegrea, nella quale sono stati chiusi la quasi totalità degli specchi d’acqua utilizzati per la molluschicoltura, creando allarme e preoccupazione per l’intero settore produttivo.

Presso i laboratori dell’ISS è stata caratterizzata e confrontata la sequenza del genoma del virus estratto dai molluschi con quello rilevato nel siero di pazienti affetti da epatite. Tale indagine ha identificato il virus presente nei molluschi nel genotipo IA, lo stesso rilevato in alcuni campioni di siero umano, confermandone in gran parte dei campioni la correlazione.
Gli accertamenti molecolari hanno evidenziato inoltre la correlazione delle sequenze del genoma presente nei sieri umani e nei frutti di mare con sequenze di ceppi circolanti in prevalenza in Nord Africa. Tale dato è però da interpretare con cautela in quanto sono molto scarsi i dati storici sulle sequenze di virus circolanti in Campania negli anni scorsi.
E’ stato inoltre verificato che le sequenze di genoma ottenuto dai sieri e dai frutti di mare non sono correlate con il ceppo responsabile dell’epidemia del 2013/2014 causata da frutti di bosco congelati.

Presso l’ISS sono state inoltre effettuate analisi quantitative effettuate su una una parte dei campioni positivi, individuando in alcuni di essi (n. 6 su 36) alti livelli di contaminazione (variabili fra 1.000 e 10.000 copie genomiche/grammo di epatopancreas), con valori al di sopra dei livelli sporadicamente rilevati per il virus dell’epatite A in molluschi di produzione italiana.
Per un numero consistente di campioni (n. 18 su 36) il livello di contaminazione è risultato inferiore ma comunque elevato (variabili fra 500 e 1.000 copie genomiche/grammo).
Per alcuni campioni sono stati avviati i saggi di infettività, ma non sono ancora noti gli esiti.

Sulla scorta dei dati relativi ai casi umani ed ai controlli effettuati sui molluschi, in condivisione con l’ISS, è stato deciso di proseguire il monitoraggio sui molluschi con frequenza quindicinale, mutuando le vigenti Linee Guida Regionali che in caso di non conformità degli agenti batterici stabiliscono che le restrizioni possono essere revocate a seguito dell’esito positivo delle analisi eseguite su due campioni consecutivi, prelevati a distanza di almeno sette giorni. L’aumento dell’intervallo tra i due campioni è stato deciso tenendo conto della maggiore persistenza del virus nella polpa del mollusco.

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E’ stato deciso inoltre di effettuare anche indagini sulle possibili fonti di contaminazione attraverso prelievi di acqua, da parte dell’ARPAC, negli specchi d’acqua utilizzati per la produzione di molluschi e degli scarichi censiti in prossimità degli stessi. In assenza di precise direttive dettate dalla norma, e prendendo atto dell’origine fecale del HAV, si è ritenuto fondamentale acquisire informazioni sulla circolazione del virus negli specchi d’acqua, e di subordinare l’eventuale revoca delle restrizioni imposte sulla raccolta dei molluschi, alla valutazione dei dati ambientali.
Il campionamento dell’acqua è stato effettuato con il coordinamento della Regione e secondo le indicazioni dell’ISS, sulla scorta della localizzazione degli scarichi censiti e delle positività rilevate nei molluschi.
Gli esiti di tali controlli sono stati favorevoli su quasi tutto il litorale monitorato, in particolare nell’area flegrea ritenuta inizialmente, per il gran numero di specchi d’acqua dai quali è stato rilevato il virus, sede della fonte primaria della contaminazione.
Su tutto il litorale finora monitorato, solo in tre siti sottoposti a campionamento è stato rilevato il virus dell’epatite A nell’acqua utilizzata per la molluschicoltura. Il virus è stato rilevato anche in un punto dello sbocco di uno scarico.
Un altro campione positivo è stato identificato in prossimità di uno scarico, tuttavia la sequenza è risultata appartenere al genotipo IB, non correlato con il ceppo IA identificato nei casi clinici e nei molluschi.
In ogni caso il monitoraggio ambientale è tuttora in corso per completare l’indagine sulle acque antistanti il territorio regionale e per valutare la progressiva evoluzione della circolazione del virus.
Per quanto concerne i casi umani, il picco più elevato di pazienti per i quali è stato notificato il sospetto diagnostico di epatite A è stato rilevato nei mesi di marzo e aprile, e la curva epidemica dimostra che sono in netta regressione, con ritorno ai livelli basali, analoghi agli anni precedenti. Dal picco epidemico risulta che i casi clinici sono stati 49, a fronte dei 2 -3 casi rilevati negli anni scorsi.
Gli accertamenti in corso sui molluschi evidenziano una decisa regressione delle positività, che si registrano al momento solo in pochissimi specchi d’acqua, a sostegno dell’ipotesi che l’immissione in circolo del virus sia terminata, seppur non ancora identificata la causa.
L’involuzione del fenomeno, come risulta dai dati confortanti relativi ai casi umani, ai molluschi ed ambientali, analizzati con il supporto dell’Osservatorio Regionale per la Sicurezza Alimentare (ORSA), ha indotto la Regione a proporre al Ministero della Salute, per la condisione, procedure per contenere il rischio da HAV nei molluschi.
A tale riferimento il Ministero, prendendo atto dell’assenza di espliciti riferimenti normativi, sentito l’ISS, ha ritenuto opportuno trasferire la proposta al Consiglio Superiore di Sanità per rafforzare la condivisione delle azioni proposte, che essenzialmente consistono in:
– esito favorevole delle analisi per la ricerca del virus dell’epatite A eseguite su due campioni consecutivi di un pool di molluschi prelevati a distanza di quindici giorni;
– esito favorevole delle analisi eseguite su campioni di acqua prelevati nella zona di produzione.
Con questa procedura la Regione si impegna a continuare il monitoraggio negli specchi d’acqua utilizzati per la produzione di molluschi, in analogia con quanto stabilito dalla normativa comunitaria che prevede solo il monitoraggio del parametro escherichia coli.
Al momento, in attesa di determinazioni da parte del predetto Consiglio Superiore di Sanità, tutti gli specchi d’acqua risultati contaminati da virus dell’epatite A anche una sola volta sono sottoposti a divieto di raccolta e monitorati dai Servizi Veterinari con frequenza quindicinale.
Nel corso di questi giorni i Servizi Veterinari regionali e delle AASSLL sono stati il front office con gli operatori del settore che, comprendendo la gravità della situazione, hanno continuato ad offrire la loro collaborazione per i controlli che venivano eseguiti, nonostante le sofferenze patite per le restrizioni imposte dagli stessi Servizi Veterinari.
Come accade di solito nelle emergenze che interessano matrici di origine animale, gli operatori riconoscono nei veterinari la giusta professionalità per le risposte sul loro futuro, ritenuto al momento incerto e nebuloso, ma tale competenza troppo spesso è oscurata nelle notizie di agenzia e di stampa, nelle quali viene dato smisurato risalto ad altri Enti e professionalità che effettuano controlli sugli alimenti, che non hanno però analoga formazione professionale specialistica. Il lungo iter formativo del veterinario igienista, che passa attraverso una laurea quinquennale ed almeno una specializzazione triennale, troppo spesso viene sottostimato e sminuito nelle informazioni di stampa ed a volte persino da altre istituzioni. Nelle situazioni critiche però è la stessa utenza che dà merito al veterinario riconoscendogli competenza e professionalità per offrire risposte adeguate alle proprie esigenze, consci che il proprio futuro è strettamente connesso alla sicurezza degli alimenti che produce e commercializza, di cui il veterinario, per cultura e formazione, è il massimo garante.

*Dirigente Veterinario
Igiene degli Alimenti di Origine Animale




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